Miguel A. Díaz-Alejo Avilés, Eva Mª Aguilar Fernández y Raúl González Rueda
En este trabajo queremos transmitir una experiencia de labor comunitaria desarrollada en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) Menni Vallecas durante el año 2010, en beneficio de un grupo de personas diagnosticadas de algún tipo de enfermedad mental grave y sus familias.
Para contextualizar el cómo y el porqué de este tipo de intervención necesitamos hacer un poco de historia.
Origen y Conceptos
El Psicoanálisis Multifamiliar es una orientación terapéutica de carácter grupal creada por el Dr. Jorge E. García Badaracco al comienzo de los años 60 en el Hospital Neuropsiquiátrico José T. Borda, en la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
El Doctor explicaba así el origen conceptual de su obra: “…al darme cuenta de que el setting psicoanalítico es intolerable para los pacientes mentales graves, y conociendo las experiencias que se estaban haciendo en terapia familiar, que también presentaban sus limitaciones, concebí una nueva forma de trabajar con todos los pacientes y familiares en la sala al mismo tiempo…”.
Decidió desalojar una gran sala que se usaba como dormitorio, quedando libre un espacio amplio que consideró buen lugar para la socialización de los pacientes que se encontraban ingresados. Empezó a sentarse solo en esta sala cada día a la misma hora, hasta que un paciente se sentó a su lado y comenzaron a hablar. Poco a poco, la sala se fue ocupando por otras personas, surgiendo así, lo que el Doctor denominaba “una reunión natural”.
De este modo, se inicia el primer Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar, como un contexto abierto y espontáneo cuyo eje fundamental es el respeto al Otro y a sus tiempos, donde cada miembro se pueda sentir “uno mismo” y compartir vivencias personales.
Con el tiempo, se fueron uniendo algunos familiares, y otros allegados, que habían acudido al Hospital para hacer una visita o citados para una consulta.
En líneas generales, se puede considerar que el Grupo Multifamiliar constituye una Mini-sociedad que nace del encuentro y la relación de sus participantes, donde se va representado el individuo, la familia y la sociedad. El Grupo actúa como contexto contenedor, favorece la elaboración de vivencias que han generado enfermedad y el desarrollo de nuevos recursos personales.
Seguidamente, se describen los conceptos básicos que sintetizan la línea teórica de este tipo de procedimiento y marcan el camino que se puede recorrer desde un estado psicopatológico hasta la recuperación:
Identificación → Es un proceso a través del cual la persona se va constituyendo desde la infancia, tomando de los otros rasgos, comportamientos, valores… para ir creando su identidad y ser capaz de relacionarse con el medio. Es fundamental en la evolución de este proceso el papel que desempeña la familia, ya que son las primeras personas con los que se establecen vínculos.
Así, cuando los padres no son capaces de ejercer su función de forma adecuada, pongamos como ejemplo dedicar una protección excesiva, enviar mensajes ambivalentes, transmitir carencias afectivas, establecer relaciones de abuso, proyectar propias expectativas en los hijos… se desarrollan lo que llamamos interdependencias patógenas.
Interdependencias Patógenas (Objeto Enloquecedor) → Relación entre dos o más personas caracterizada por vivencias de sufrimiento psíquico. Habitualmente, son generadas en los vínculos que se desarrollan en los primeros años de vida. Estas relaciones continúan teniendo vigencia en el mundo interno de la persona (lo que el autor denomina “Los Otros en Nosotros”), por lo que siguen manteniendo el poder patógeno inicial, emergiendo en las relaciones actuales.
El grupo ayuda a reproducir y contener estas interdependencias de las que hablamos, pero en esta ocasión respecto a los miembros que lo integramos, lo que facilita tomar conciencia de los aspectos patológicos que se manifiestan en la relaciones. A su vez, el hecho de que los participantes se sientan identificados con las vivencias de otras personas, hace que cada uno se sienta menos extraño. De forma natural, a través de estas experiencias florecen mitos familiares, creencias, tabúes, secretos… que ocurren en gran parte de las familias.
Personaje → Perfil de comportamientos y expresiones que caracterizan a ciertos pacientes. Se genera por el efecto nocivo de las identificaciones patógenas, y consiste en actuar de la forma que el otro espera, permitiendo sobrevivir en esa relación sin ser dañado. El personaje se separa del Yo más auténtico.
La enfermedad es, entonces, una creación colectiva en la que participan tanto el objeto enloquecedor como el personaje, creando y manteniendo vínculos entre ellos para evitar el desamparo, la desprotección, la inseguridad… Así, el personaje es el producto de una trama de relaciones en las que él mismo está atrapado.
Reproches y Reclamos → Todo aquello que una persona necesita expresarle a otra con la que ha mantenido una interdependencia patológica, y que en su momento no fue expresado. Suele aparecer con un contenido emocional intenso. En el grupo aparecen a través de discursos y/o comportamientos de carácter vengativo. En la mayoría de los casos aparecen una y otra vez.
Compulsión a la Repetición → Es la expresión repetida de emociones relacionadas con vivencias traumáticas. Esta manifestación se realiza por medio de síntomas o comportamientos que conllevan sufrimiento. A través del respeto a estas expresiones repetidas, la persona se siente reconocida y de alguna forma se comienza a desgastar el síntoma y se pasa a un proceso de desidentificación
Desidentificación → La persona se comienza a diferenciar del personaje que construyó para relacionarse. Es un momento en el que se puede sentir un gran vacío, por ser despojado de los mecanismos de defensa que se han usado durante años. En paralelo a este proceso, es necesario ir adquiriendo una serie de recursos personales que permitan vivir con mayor autonomía, con más autenticidad.
Recursos Yoicos → Se trata de un compendio de fortalezas que permiten a la persona llegar a ser él mismo y defenderse de las situaciones adversas de la vida. Recuperar la salud mental es el resultado de destejer las tramas patógenas y lograr el desarrollo de los recursos personales genuinos. Estos recursos permiten que se libere lo que llamamos la virtualidad sana.
Virtualidad Sana → Parte genuina y natural que tiene todo ser humano, y que en la enfermedad mental grave se suele mantener oculta y apresada por toda la maraña de identificaciones patológicas. Favorece el desarrollo de esa parte sana creer firmemente en ella y estimularla para que surja, en palabras del autor: “Creer para Ver”.
Principios técnicos
Partiendo de los factores presentes en todos los grupos de corte interpersonal y dinámico, recalcamos a continuación los que facilitan que este proceso contribuya a hacer conscientes las tramas psicotizantes y elaborarlas: el respeto en la escucha, la legitimación del síntoma como modo de expresar algo que no se puede exteriorizar de otra manera, la búsqueda de la autenticidad, la importancia de comprender las vivencias evitando la intelectualización y mirar al paciente desde su virtualidad sana.
El hilo conductor de cada sesión se hilvana con las vivencias que se van expresando espontáneamente. La técnica multifamiliar evita el exceso de intervenciones de los terapeutas, teniendo en cuenta esta directriz, consideramos relevante señalar las funciones que desempeñamos los coordinadores en nuestra experiencia grupal:
- Velar por el respeto y fomentar un clima de confianza.
- Promover la identificación de cada miembro a través de las vivencias particulares que emergen en cada sesión.
- Potenciar el pensamiento ampliado, o lo que es lo mismo “pensar entre todos lo que uno solo no puede”.
No queremos olvidarnos de apuntar que el terapeuta también permanece en el grupo como la persona que es, con las vivencias de su propia historia.
¿Por qué en el CRPS?
Las razones principales que han impulsado la puesta en marcha del tratamiento en nuestro dispositivo son estas:
- Sentirnos motivados por la comprensión y la dedicación que se presta en este tipo de enfoque a la patología mental grave.
- La técnica documentada y la experiencia práctica que se viene desarrollando desde el inició del Psicoanálisis Multifamiliar
- La correspondencia psicopatológica de nuestros pacientes con los que desarrollaron este tratamiento allá por el año 60, las personas con psicosis.
Aspectos metodológicos
Consideramos los siguientes puntos:
- En la composición, hay que señalar dos grandes condiciones: se trata de un grupo heterogéneo (en el que no solo participan personas con distintos diagnósticos y diferente evolución de la enfermedad, sino porque también acuden familiares y otras personas significativas) y de carácter abierto (a nuevas incorporaciones a lo largo del tiempo).
- Realizamos una entrevista previa a todos los interesados para informarles sobre los aspectos más generales y valorar la motivación para participar en el grupo.
- Sesiones de una hora y media de duración con una frecuencia semanal. Los terapeutas nos reunimos previamente para leer artículos y teoría relacionada, y al terminar cada sesión para hacer una puesta en común.
- Comenzamos siendo 15 participantes (7 pacientes, 5 familiares, 3 terapeutas). Se comentó al inicio que posiblemente se uniría más gente. Se ofreció que invitaran al grupo a otros familiares o personas cercanas si consideraban que les podría servir de ayuda. Finalmente, se unieron una paciente más y la pareja de una de las participantes.
- Esta primera temporada ha abarcado 6 meses, un total de 23 sesiones.
- Utilizamos una sala del CRPS, sentados en distribución circular.
- A continuación recogemos las orientaciones que nos han servido de guía, y que enunciamos en la primera sesión:
- “Se trata de crear un espacio de respeto, convivencia y confianza donde poder compartir vivencias, que nos ayuden a entender nuestra historia y alivien el sufrimiento”
- “Cada uno participa en el grupo a través de las situaciones personales que quiera contar”
- “Las experiencias que vayamos compartiendo permiten pensar entre todos ampliando la manera que tenemos de ver las cosas”
- “No nos centraremos en hablar sobre los síntomas de las enfermedades mentales, cuando aparezcan intentaremos darles una explicación desde las situaciones que se hayan vivido”
- “Los terapeutas no somos expertos que resuelven dudas, cada uno es el que más sabe sobre sí mismo. Es habitual que surjan preguntas que no se puedan contestar. Nuestra función es favorecer que todos podamos pensar y sentir los relatos que se expresen, y que cada uno los pueda relacionar con su propia vida”
- “No sentimos de igual forma una misma situación, ni la resolvemos de la misma manera, por eso dar consejos, en muchas ocasiones, no beneficia y puede producir falta de comprensión, incompetencia o culpa”
- “Una ayuda muy valiosa que podemos prestar es escuchar a la persona que cuenta sus vivencias personales, acompañarla y sentir con ella en un clima de confianza”
- “En los momentos de silencio que aparezcan quizá no sean necesarias las palabras. En el silencio se comparte, se piensa y se siente intensamente, y facilita que entremos en contacto con nosotros mismos”
Nuestra Experiencia
Hemos considerado que han sucedido 4 momentos en la evolución del grupo:
- Apertura y cohesión grupal
- Resistencia
- Elaboración y desarrollo personal
- Conclusiones.
- Apertura y cohesión grupal (1ª a la 6ª sesión):
Iniciamos el recorrido con la presentación y la exposición de las orientaciones que acabamos de ver. Los padres se presentan como “padres de…”. Alguno ni siquiera dice cómo se llama. Se empieza a compartir un espacio con intereses comunes como entender la enfermedad. La mayoría de los padres presentan la actitud de “vengo a ayudar a mi hijo”. En general todos los participantes se muestran reservados, sin expresar hechos personales. Hablan desde ellos mismos pero en relación a los cambios sociales que han vivido.
Los padres se sitúan sentados por un lado y los hijos enfrente.
Los pacientes se dirigen a otros pacientes a la hora de hablar de sus experiencias, los padres hacia los otros padres cuando hablan de sus hijos y hacia los terapeutas cuando buscan respuestas o aprobación en su actitud paterna.
Se comparte lo que podemos considerar como “un coloquio social de opinión” y no aparecen referencias emocionales.
Los terapeutas orientamos hacia la expresión de vivencias.
Poco a poco van surgiendo experiencias familiares.
Uno de los miembros cuenta la relación conflictiva y dependiente que mantiene desde hace años con su hermano adicto, favoreciendo que varias personas se reconozcan en ese relato por haber vivido relaciones similares con algún familiar.
Aparecen los primeros silencios, que son tolerados como períodos de reflexión.
Se va estableciendo el grupo como un espacio donde uno puede pensar con los demás, como un lugar donde poder contar situaciones que han provocado angustia. Tanto los hijos como algunos padres comparten asuntos nunca hablados en la familia
Las experiencias son cada vez más intensas. Se comunican vivencias cargadas de sufrimiento asociadas a relaciones y vínculos familiares. El grupo responde en ocasiones desde el consejo. Los terapeutas vamos señalando la parte emocional de los hechos que se van expresando y dándoles un carácter universal, para que todos puedan pensarlos y sentirlos desde su propia historia.
Algunos padres hablan de lo vivido con sus padres, de los abusos y carencias que sufrieron con ellos.
Todos nos identificamos bajo una misma realidad: “Todos hemos sido hijos”
- Resistencia (7ª a la 8ª sesión):
Se caracteriza por el repliegue en la comunicación de experiencias personales. Se habla de la vida desde una progresión de cambios sociales y urbanísticos.
Consideramos que el intenso contenido emocional compartido en las últimas sesiones ha podido generar esta regresión, la cual entendemos como normal y necesaria en la constitución y evolución del grupo.
Reorientamos hacia lo vivencial, favoreciendo la confianza para continuar expresando situaciones más significativas.
- Elaboración y Desarrollo personal (9ª a la sesión 22ª):
Varios pacientes impulsan el grupo, aportando vivencias de consecuencias traumáticas.
Emergen contenidos de agresión, represión, abandono, y culpa respecto a situaciones vividas en la familia. Se exteriorizan vivencias sobre la relación con los padres que no se habían expresado ni compartido antes.
Se habla más desde uno mismo, sin cuestionarse si lo que se siente es parte o no de la enfermedad como había pasado anteriormente.
Durante varias sesiones, una participante reprocha y reclama a su madre por no haberla defendido de la violencia del padre, por sentir que no se ocupó de ella como necesitaba cuando era niña y haberse sentido explotada y discriminada respecto a sus hermanas.
La madre, afligida, confirma el sometimiento y el terror que vivieron con su marido, habiéndose sentido sola y desamparada, sin recursos para resolver la situación y proteger a sus hijas.
Tanto la madre como la hija se mantienen encerradas en su embargo emocional, sin poder reconocer lo que pudo sufrir la otra bajo ese mismo escenario traumático.
La hija considera que el maltrato recibido durante su infancia le ha perseguido a lo largo de la vida, fundamentalmente al establecer relaciones de pareja, habiendo actuado en ellas de manera agresiva y ambivalente, y buscando de manera compulsiva depender de figuras que le provocaran daño.
El grupo logra contener, en gran medida, la angustia exteriorizada en estas intensas vivencias.
Algunos padres asumen ciertas carencias personales en la crianza. Reconocen y entienden el sufrimiento de los hijos tomando más conciencia de la relación mantenida con ellos. De su condición de padres pasan a identificarse como hijos que a su vez vivieron relaciones similares con sus propios padres desde una temprana edad.
Según avanzan las sesiones se debilitan los reproches de la hija hacia su madre, lográndose un acercamiento en la relación, aumentando el entendimiento y la comprensión de la forma en que vivieron las circunstancias familiares cada una.
En otra ocasión, una persona expresa su malestar por haber sufrido alucinaciones auditivas que le ordenaban agredir a su madre. Se deduce este síntoma como un conflicto entre la rabia habitual que se puede sentir en determinados momentos respecto alguna persona significativa y lo que nos han hecho considerar moralmente inaceptable, pudiendo esta contradicción desarrollar en ciertas ocasiones sintomatología alucinatoria. Se comparten numerosas experiencias similares que permiten la identificación de unos con otros, favoreciendo el alivio y disminuyendo las sensaciones de extrañeza.
Una participante revela en una sesión el temor que siente a la mirada de los demás, a cómo la puedan juzgar, a que la rechacen por tener esquizofrenia… Expresa que estos miedos le producen desconfianza y aislamiento social. Se comunican distintos temores y fobias, con lo que se establecen numerosas identificaciones.
Se comunica la necesidad de ser reconocido desde uno mismo y no bajo estigmas, como el ocasionado por la patología psiquiátrica.
En un determinado momento coinciden varias personas, reconociendo haberse sentido como una marioneta en los vínculos con sus padres, por el miedo a defraudarles, a no ser querido, al abandono, a la soledad… Se considera que es como vivir haciendo un papel, desarrollando un personaje, siendo lo que otros desean y dejando de ser uno mismo. Se definen estas relaciones como lazos invisibles que limitan y apresan, y se perpetúan provocando dependencia, impidiéndole a uno desarrollarse y ser él mismo, generando enfermedad mental.
- Conclusiones (sesión 23ª):
En la última sesión animamos a los participantes a reflexionar sobre lo que les había aportado el grupo, y expresaron los siguientes enunciados:
“Haber podido ser uno mismo”
“Ser respetado y escuchado por los demás”
“No sentirte tan raro”
“Poder hablar en confianza”
“Sentirte acompañado en el sufrimiento que se ha vivido”
“Entender mejor lo que nos ha pasado en la vida y la relación que tiene con la enfermedad”
“Comprender mejor a nuestros padres y lo que nos pasa con ellos”
Nos gustaría destacar la conclusión final de esa hija de la que hemos hablado en el relato de esta experiencia, y que sirvió para cerrar el grupo:
“No se trata de olvidar sino de superar lo que nos ha pasado, entendiéndolo y colocándolo dentro de nosotros, para que no aparezca una y otra vez en el presente haciéndonos sufrir”.
Epílogo
Este enfoque terapéutico permite atender a un grupo numeroso de personas en un aspecto particularmente complejo, la comprensión de la enfermedad mental grave de un miembro de la familia. Después del primer año de trabajo, los resultados que hemos podido vivenciar han aumentado nuestro entusiasmo y nuestra confianza en esta herramienta. Aún es pronto para hablar de resultados firmes que corroboren el éxito terapéutico, pero podemos confirmar avances en la comprensión de la enfermedad y en la disminución de la sintomatología.
Bibliografía
- Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar, García Badaracco JE. Tecnipublicaciones España, 1989, Madrid
- Psicoanálisis Multifamiliar, García Badaracco JE. Paidós, 1996, Buenos Aires
- Demonios de la Mente, García Badaracco JE. EUDEBA, 2005, Buenos Aires
- Las Voces de la Locura, Mitre De Larreta MªL. Emecé, Buenos Aires; 1998.
